La diferencia en la población hace que la enfermedad exista,
eso puede ser atribuible a las diferencias en los factores
sociales, las genéticas, el ambiente,
estilo de
vida, comorbilidad, y las interacciones complejas entre estos
factores. Aunque los factores de riesgo en la
incidencia de enfermedad isquémica del corazón se
han estudiado extensivamente, menos es conocido sobre
aquéllos que determinan la probabilidad
de muerte en caso
del infarto del
miocardio. El bebedor moderado, aunque no fuertemente relacionado
a la incidencia de eventos de
enfermedad isquémica del corazón, también es
asociado con una oportunidad aumentada de supervivencia
después del infarto del miocardio.
La tensión arterial sistólica, la cuenta
de células
blancas, colesterol HDL, clase social,
historia
familiar, glucosa en
sangre, y
hematocrito no mostraron ninguna relación con la fatalidad
del caso, aunque todos se han identificado para ser factores de
riesgo independientes que afectan la incidencia de enfermedad
coronaria. La relación entre el tratamiento
antihipertensivo y la presencia de un evento está presente
y parece aplicar a los hombres con o sin un ataque
cardíaco anterior. El colesterol total en sangre y fumar
cigarro, aunque determinantes poderoso s que afectan la
incidencia de enfermedad isquémica del corazón en
los individuos, tiene influencia pequeña para que se
presente un caso de infarto del miocardio. Bebedores comunes
tienden a tener más bajo riesgo de mortalidad de eventos
cardiovasculares fatales que los abstemios a largo
plazo,
Gran cantidad de estudios epidemiológicos de
comunidad, y
muestras clínicas ha asociado el consumo
moderado de alcohol con la
disminución del riesgo de morbilidad cardiovascular y
mortalidad subsiguiente. Sin embargo se ha comparado la
mortalidad probable directamente por las categorías de
consumo de alcohol en los sobrevivientes de un reciente IAM. La
pre-hipertensión es un factor de riesgo para
IAM y enfermedad arterial coronaria. El riesgo atribuible a la
población es muy alto para evaluar la eficacia del
tratamiento antihipertensivo por los pacientes pre-hipertensos en
los ensayos
clínicos. El tratamiento de los pacientes con
cardiopatía isquémica crónica sigue centrado
en dos objetivos
básicos: aliviar los síntomas y prevenir
complicaciones.
Desarrollo
Más allá del colesterol, el síndrome
metabólico se perfila como un serio problema a
combatir por programas de
medicina
preventiva conocido por su alta incidencia de cardiopatía
isquémica. (1).
Los pacientes con ataque isquémico agudo debido a
LVD los niveles más altos de oxLDL (lipoproteína de
baja densidad
oxidativa), tienen cuando comparó con el ataque
isquémico agudo con SVD (enfermedad de pequeños
vasos), y su control. Esto
sugiere que la tensión oxidativa sea uno de mecanismos
principales en el ataque con LVD (enfermedad de grandes vasos),
Sin embargo, los procesos
inflamatorios parecen más importantes en el subtipo SVD.
(2).
En cuanto al tratamiento antianginoso,
continúa basado en los betabloqueantes, con adición
de calcioantagonistas y nitratos de forma escalonada. Hay nuevas
opciones, aún no del todo contrastadas, de tratamiento
neuromo- dulador y mediante revascularización
transmiocárdica con láser en
la angina refractaria; precisamente el creciente
número de pacientes incluidos en esta categoría ha
llevado a la creación de unidades especializadas para el
tratamiento de esta entidad. (3).
El tratamiento con alteplase puede ser eficaz en
pacientes que presentan 3 a 4.5 horas después del ataque
de síntomas, deben tratarse los pacientes lo más
pronto posible con el alteplase para aumentar al máximo el
beneficio. (4).
Para los pacientes con ataque isquémico agudo, se
recomienda la
administración IV de activador de plasminógeno
tisular (el tPA) si el tratamiento se inicia dentro de 3 h del
ataque, del síntoma claramente definido a una dosis de 0.9
mg/kg (máxima de 90 mg), con 10% de la dosis total dados
como un bolo inicial y el resto infundió alrededor de 60
min. Para los pacientes con ataque isquémico agudo que no
recibieron trombolisis, es recomendable la terapia con aspirina
temprana (Dosis inicial de 150 a 325 mg) (Grado 1ª). Seguida
de la dosis inicial, reduciendo de 50 a 100 mg/d puede reducir
las complicaciones de sangrado. (5).
La eficacia de la PCI (intervención coronaria
percutánea), para reducir la isquemia y mejorar los
síntomas y colocan la base para un futuro ensayo
clínico aleatorio que usa medidas cuantitativas de
isquemia. El mensaje del ensayo de COURAGE (Resultados
clínicos que Utilizan Revascularización y la
Evaluación de Droga
Agresiva) sugiere que la PCI puede diferirse seguramente en
los pacientes estables pero puede afinarse de tal forma que los
pacientes con el isquemia residual sustancial en la terapia
médica óptima deben ser considerados para pasar a
PCI. (6).
Clopidogrel se ha vuelto una piedra angular de terapia
en el tratamiento de síndromes isquémicos de
infarto agudo y como la prevención de trombosis
después de estenosis coronaria. Ha demostrado seguridad y
eficacia en la mayoría de los aspectos de enfermedad
isquémica del corazón. Clopidogrel ha establecido
seguridad y eficacia en una variedad de escenas en la dirección de enfermedad isquémica
del corazón. Clopidogrel además ha demostrado
beneficio claro comparado con la aspirina no solo en los
pacientes con elevación del segmento St, los
síndromes coronarios agudos y STEMI (infarto al miocardio
con elevación del segmento St), ambos con y sin
revascularización. Para los pacientes que sufren estenosis
coronaria, la terapia dual antiplaquetaria ha mejorado los
resultados cuando el clopidogrel se continúa durante 1
año y la evidencia creciente hace pensar en el beneficio a
priori del uso previo a la intervención. (7).
El retiro de estatina está asociado con el riesgo
elevado de muerte o dependencia en 90 días. Este
tratamiento debe continuarse en la fase aguda de golpe
isquémico. (Atrovastatina a 80 mg/día).
(8).
La inhibición de GSK3[beta]
(glicógeno-sintetaso-kinasa) se ha informado para reforzar
la supervivencia celular vía activación de PI3K
(fosfatidilinositol 3 kinasa). tiene que ser establecido
todavía cómo reforzó la
señalización a través del Akt-GSK3[beta] la
senda confiere protección al corazón
isquémico. Los Juhaszova et al han supuesto ese IPC
(isquemia precondicionante), y protección de PPC
(precondición farmacológica), se media por la
convergencia de sendas de la señalización
múltiples hacia GSK3[beta]. La activación selectiva
de PI3K[gamma] miocárdica puede ser un blanco atractivo
para el tratamiento de enfermedad del corazón
isquémica. (9).
El riesgo de enfermedad cardiovascular en el paciente
con hipertensión puede reducirse grandemente con la
terapia antihipertensiva eficaz. Se han atribuido las reducciones
mayores en la morbilidad y mortalidad cardiovascular durante los
últimos 50 años principalmente a la disponibilidad
aumentada y utilización de varios tratamientos de drogas para la
hipertensión. Los ensayos aleatorizados han mostrado que
disminuir la presión
sanguínea produce las reducciones rápidas del
riesgo cardiovascular eso es muy consistente con las predicciones
de reducción de riesgo que puede inferirse en estudios
observacionales. (10).
Conclusiones
La mortalidad por cardiopatía isquémica es
una de las principales causas de muerte en nuestro país, a
pesar de su descenso. La mortalidad isquémica coronaria es
mayor en los pacientes de más edad. La función
renal se muestra como un
marcador de riesgo de mortalidad, coincidiendo con estudios
realizados con anterioridad como el de Walsh et al., en el que
también encuentran esta relación. Entre el 40 y 50%
de los pacientes con IRC fallecen por causa cardiaca. Se sabe que
la IRC acelera el proceso
aterosclerótico, la gravedad y la mortalidad, ya que
aumenta el grosor de la pared vascular y facilita el
depósito de calcio. Martínez et al., encontraron
esta misma tendencia, que relacionan con una edad diez
años menor en los fumadores.
Este hecho es conocido como la "paradoja de los
fumadores" ya que en numerosos estudios se encuentra un menor
riesgo de fallecer en los fumadores en relación con otras
características que presentan como una menor edad y menor
presencia de diabetes y de
hipertensión. Al ajustar por estos factores de riesgo no
se encuentra relación entre el tabaco y la
mortalidad, los predictores de mortalidad por cardiopatía
isquémica son: edad mayor de 60 años, ACV, diabetes
e hiperglucemia, IRC, creatinina superior a 1,2 mg/dl,
ácido úrico superior a 7,2 mg/dl y
fibrinógeno mayor de 600 mg/dl. En la regresión
logística los predictores de mortalidad
son: vivir solo y la TAS. La hipertensión sistólica
aislada (HSA) es un hallazgo frecuente en la práctica
clínica, e impone un riesgo mayor de morbimortalidad
cardiovascular (CV) que la variedad combinada o diastólica
de hipertensión arterial (HTA)1 y su tratamiento modifica
el pronóstico favorablemente. Puesto que su prevalencia se
incrementa con la edad y en nuestro medio la esperanza de vida es
gradualmente mayor, esta patología afecta a un
número creciente de sujetos mayores de 50 años. En
el presente trabajo se ha
abordado el tratamiento preventivo y correctivo de los factores
de riesgo y la misma cardiopatía isquémica, con la
finalidad de mantener al día el manejo de esta
entidad.
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Autor:
Dr. Edgar Bravo Sosa
Médico residente de primer
año de medicina familiar
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL
DELEGACIÓN VERACRUZ SUR
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE
ORIZABA
DR. IGNACIO GARCÍA TELLEZ
NOVIEMBRE 2008
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